开封市肿瘤医院医保政策宣传栏

开封市肿瘤医院医保住院政策

我院为市二级甲等肿瘤专科医院，市、县（区）参保患者首次住院起付线为600元，本年度内第二次及其以后住院起付线为300元。参保患者住院治疗期间，因病情需要72小时内市域内转诊连续计算起付线。

职工医保统筹基金年度内每人最高支付限额12万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额为每人每年42万元。

居民医保统筹基金年度内每人最高支付限额15万元，居民大病基金保险补偿最高支付限额为每人每年40万元，困难群众大病保险无封顶线。

汴医保〔2021〕76号

开封市医疗救助政策

    2022年4月29日，开封市人民政府办公室印发了《开封市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》 (汴政办〔2022〕29号),2022年5月1日起予以执行。

医疗救助保障对象

上述人群均需民政或乡村振兴部门予以认定

参保资助待遇标准

    参加城乡居民基本医疗保险的特困人员予以全额资助；低保对象、返贫致贫人口资助标准为每人每年80元；农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。

住院待遇标准

    直接救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在市域内住院就医可直接享受“一站式”即时结算服务。

    依申请救助对象包括：低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者，在市域内住院就医需向参保地医保经办机构提出申请并通过后即可享受“一站式”即时结算服务。

门诊待遇标准

倾斜救助待遇标准

    对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度救助限额，经三重制度综合保障后年度个人负担政策范围内自付医疗费用超过1万元以上的部分，给予90%的倾斜救助，年度救助限额为每人每年1万元。

    对未规范转诊且未在省域内就医的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入倾斜救助范围。

大病保险待遇标准

    2022年5月1日(含)起，大病保险政策倾斜对象调整为参加我省城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，其大病保险起付线较普通居民降低50%，为5500元；大病保险合规自付医疗费用分段支付比例较普通居民提高5个百分点，为：5500元—10万元(含10万元),大病保险支付65%；10万元以上,大病保险支付75%；年度支付不设封顶线。

职工医保普通门诊政策

符合享受职工医保住院统筹待遇的参保人员可享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。普通门诊统筹实行定点医药机构就医管理，设定起付标准和最高支付限额。起付标准按次设定，按照门诊统筹定点医疗机构级别，分别为三级50元、二级40元、一级及基层(指乡镇卫生院和社区卫生服务中心)不设起付标准。一天(一个自然日)内在同一机构多次就诊的，只记一次起付标准。

最高支付限额设定月限额及年限额，在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元，年度最高支付限额分别为1000元、1500元。最高支付限额额度当期使用，不累计结转。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在职职工按规定在三级定点医疗机构门诊就医支付比例为50%，在二级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%，在一级及基层定点医疗机构(指乡镇卫生院和社区卫生服务中心)门诊就医支付比例为60%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

参保人员住院期间不同时享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。普通门诊费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助范围。参保人员办理职工医保在职转退休手续的，从其享受退休人员医疗保障待遇之日起，变更其普通门诊统筹支付限额和支付比例。一个参保年度内既往已享受待遇合并计算年度支付限额。

汴政办〔2022〕33号

何为挂床住院

有下列情形之一者，可认定为挂床住院：

1.参保人员住院期间仍正常上班或在家休养的；

2.参保人在住院期间无实际住院床位的；

3.参保人员住院期间连续72小时以上无病程记录、无医疗服务项目记录或费用产生的；

4.未在院参保人数（含请假人员）超过该次核查病区的住院总人数10%以上的，未在院参保人员全部确认为挂床住院病人；

5.参保人在一次住院期间，请假次数超过3次或请假天数超过住院总天数的1/4的；

6.参保人已经出院，医院无正当理由未能及时办理出院手续的或参保人已办理出院手续，但在48小时内未上传出院信息数据的；

7.其他可以认定挂床住院的行为。

医保药品和诊疗项目的管理规定

为参保人员就诊建立门(急)诊及住院病历,就诊记录应清晰、真实、准确、完整;化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。鼓励医生按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；《药品目录》中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

门诊慢性病政策

门慢病种：恶性肿瘤门诊治疗

治疗方式：药品；抗肿瘤化学药物配置；膀胱灌注；门诊放疗、化疗

开封市基本医疗保险门诊慢性病（恶性肿瘤）支付范围：

青霉素注射剂，氨苄西林注射剂，阿莫西林口服常释剂，苯唑西林口服常释剂、注射剂，头孢氨苄口服常释剂、颗粒剂，头孢唑林注射剂，阿米卡星注射剂，庆大霉素口服常释剂、注射剂，罗红霉素口服常释剂、缓释控释剂，林可霉素注射剂、口服常释剂，氧氟沙星注射剂、口服常释剂，环丙沙星口服常释剂、注射剂，左氧氟沙星注射剂，甲硝唑注射剂，维生素C口服常释剂、注射剂，维生素B1口服常释剂、注射剂，维生素B6口服常释剂、注射剂，地塞米松口服常释剂，双氯芬酸缓释控释剂、口服常释剂，亚叶酸钙口服常释剂、注射剂，昂丹司琼口服常释剂、注射剂，甲氧氯普胺口服常释剂、注射剂，复方氢氧化铝口服常释剂，多潘立酮口服常释剂，维生素K1口服常释剂、注射剂，氢化可的松口服常释剂、注射剂，吗啡口服常释剂、注射剂、缓释控释片，葡萄糖酸钙口服常释剂、注射剂，左旋甲状腺素口服常释剂，格拉司琼口服常释剂、注射剂，去痛片口服常释剂，他莫昔芬口服常释剂，曲马多口服常释剂、口服液体剂、缓释控释剂、注射剂，黄芪注射液，平消胶囊（片），氢氯噻嗪口服常释剂，呋塞米口服常释剂、注射剂，螺内酯口服常释剂，益肝灵胶囊（片），甘草酸二铵口服常释剂、注射剂，葡醛内酯口服常释剂、注射剂，联苯双酯口服常释剂、滴丸剂，肌苷注射剂，环磷酰胺口服常释剂、注射剂，卡铂注射剂，顺铂注射剂，丝裂霉素注射剂，表柔比星注射剂，氮芥注射剂，阿霉素注射剂，吡柔比星注射剂，异环磷酰胺注射剂，阿糖胞苷注射剂，甲地孕酮口服常释剂，芬太尼注射剂、贴剂，哌替啶注射剂，地西泮口服常释剂、注射剂，铝碳酸镁口服常释剂，阿那曲唑口服常释剂，托瑞米芬口服常释剂，泮托拉唑口服常释剂，氟尿嘧啶口服常释剂、注射剂，甲氨蝶呤口服常释剂、注射剂，羟基脲口服常释剂，平阳霉素注射剂，羟喜树碱注射剂，来曲唑口服常释剂，氟他胺口服常释剂，白消安口服常释剂、注射剂，胸腺肽口服常释剂、注射剂，比卡鲁胺口服常释剂，氯化钠注射剂，葡萄糖注射剂，葡萄糖氯化钠注射剂，长春新碱注射剂，长春碱注射剂，依托泊苷口服常释剂、注射剂，沙利度胺口服常释剂，利可君口服常释剂，重组人干扰素α1b注射剂，重组人干扰素α2a注射剂，重组人干扰素α2b注射剂，唑来膦酸注射剂，重组人白介素-2注射剂，重组人粒细胞刺激因子注射剂，依西美坦口服常释剂，阿德福韦酯口服常释剂，恩替卡韦口服常释剂，卡培他滨口服常释剂，羟考酮缓释剂。

门诊慢性病药品使用原则:

门诊慢性病用药按不超过30日用量的规定执行，通过鉴定的门诊慢性病处方用量原则上不得超过1个月。麻醉药品不能超过5天。中草药不超过7剂，每张中药饮片处方用药原则控制在 15 味药以内，特殊病种控制在 20 味以内，并严格掌握贵稀药材使用指征。

待遇标准：不设起付线，乙类门诊首自付比例为20%。居民医保统筹基金支付比例为65%；职工医保统筹基金支付比例为70%。

报销限额：居民医保报销月限额为900元；职工医保报销月限额为1000元。

待遇期限：5年

门诊特殊药品政策

纳入开封市基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊特殊药品（179种）：

伊马替尼，达沙替尼，尼洛替尼，吡非尼酮，瑞戈非尼，舒尼替尼，奥希替尼，克唑替尼，塞瑞替尼，阿法替尼，安罗替尼，埃克替尼，吉非替尼，厄洛替尼，人凝血因子Ⅷ 、重组人凝血因子Ⅷ 、重组人凝血因子Ⅸ 、重组人凝血因子Ⅶa 、人凝血酶原复合物等，帕妥珠单抗，吡咯替尼，曲妥珠单抗，阿帕替尼，尼妥珠单抗，西达本胺，阿昔替尼，培唑帕尼，索拉非尼，依维莫司，伊沙佐米，来那度胺，硼替佐米，阿比特龙，特立氟胺，利鲁唑，维A酸，复方黄黛片，雷珠单抗，阿柏西普，西妥昔单抗，雷替曲塞，呋喹替尼，维莫非尼，伊布替尼，奥曲肽，麦格司他，司来帕格，波生坦，利奥西呱，马昔腾坦，罗沙司他，沙库巴曲缬沙坦，贝达喹啉，德拉马尼，艾尔巴韦格拉瑞韦，来迪派韦索磷布韦，索磷布韦维帕他韦，信迪利单抗，阿来替尼，芦可替尼，奥拉帕利，托法替布，阿达木单抗，奥马珠单抗，地塞米松，康柏西普，地拉罗司，度普利尤单抗，兰瑞肽，可洛派韦，氟马替尼，阿美替尼，泽布替尼，曲美替尼，达拉非尼，仑伐替尼，恩扎卢胺，尼拉帕利，戈舍瑞林，地舒单抗，西尼莫德，芬戈莫德，巴瑞替尼，贝利尤单抗，依那西普，司库奇尤单抗，尼达尼布，氘丁苯那嗪，氟维司群，替雷利珠单抗，特瑞普利单抗，卡瑞利珠单抗，艾多沙班，重组人血小板生成素，本维莫德，泊沙康唑，棕榈帕利哌酮酯 (3M)，静注人免疫球蛋白（PH4），玛巴洛沙韦片，注射用全氟丙烷人血白蛋白微球，注射用全氟丁烷微球，环泊酚注射液，注射用甲苯磺酸瑞马唑仑，注射用苯磺酸瑞马唑仑，水合氯醛/糖浆组合包装，醋酸艾替班特注射液，咪达唑仑口服溶液，索磷维伏片，达诺瑞韦钠片，盐酸拉维达韦片，磷酸依米他韦胶囊，司美格鲁肽注射液，艾塞那肽注射液，利拉鲁肽注射液，利司那肽注射液，贝那鲁肽注射液，度拉糖肽注射液，聚乙二醇洛塞那肽注射液，二甲双胍恩格列净片（Ⅰ），艾米替诺福韦片，恩替卡韦口服溶液，人凝血因子Ⅸ，海曲泊帕乙醇胺片，甲苯磺酸多纳非尼片，盐酸恩沙替尼胶囊，甲磺酸伏美替尼片，达可替尼片，奥布替尼片，阿齐沙坦片，氨氯地平叶酸片（Ⅱ），氟唑帕利胶囊，帕米帕利胶囊，阿贝西利片，甲磺酸艾立布林注射液，马来酸奈拉替尼片，索凡替尼胶囊，达雷妥尤单抗注射液，泊马度胺胶囊，阿帕他胺片，达罗他胺片，注射用 维迪西妥单抗，氨吡啶缓释片，阿加糖酶α注射用浓溶液，甘露特钠胶囊，注射用利培酮微球（Ⅱ），环硅酸锆钠散，氯苯唑酸软胶囊，注射用泰它西普，乌司奴单抗注射液，乌司奴单抗注射液(静脉输注)，依奇珠单抗注射液，芍麻止痉颗粒，桑枝总生物碱片，艾曲泊帕乙醇胺片，苯环喹溴铵鼻喷雾剂，马来酸阿伐曲泊帕片，奥妥珠单抗注射液，诺西那生钠注射液，注射用盐酸兰地洛尔，海博麦布片，依洛尤单抗注射液，阿利西尤单抗注射液，克霉唑阴道膨胀栓，环孢素滴眼液（Ⅱ），克立硼罗软膏，化湿败毒颗粒，宣肺败毒颗粒，关黄母颗粒，康替唑胺片，苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液，注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物，注射用磷酸左奥硝唑酯二钠，注射用伊尼妥单抗，阿扎胞苷，注射用英夫利昔单抗，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，艾考恩丙替片，奈韦拉平齐多拉米双夫定片，注射用艾博韦泰，比克恩丙诺片，艾诺韦林片，拉米夫定多替拉韦片，安立生坦，贝伐珠单抗。

汴医保〔2022〕38号

待遇标准：不设起付线，乙类门诊特殊药品首自付比例为20%。居民医保统筹基金支付比例为80%；职工医保在职统筹基金支付比例为85%，退休及大额补充保险支付比例为90%。

待遇期限：1年

开封市肿瘤医院城乡居民医保重大疾病救治政策

除外范围：

1、居民医保患者同一病种只能享受一次重大疾病救助，当年再次住院将按统筹地区现行补偿方案进行补偿。

2、重大疾病患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径的，不能享受救助政策，只能按统筹地区现行补偿方案进行补偿。

医保电子凭证简介

    医保电子凭证由国家医疗保障局基于全国医保基础信息库统一签发，为参保人员生成的医保身份识别凭证，是参保人员线上办理医保业务，享受医保待遇的唯一标识。医保电子凭证以动态二维码的方式展现，一人一码，全国通用

医保电子凭证有什么用处？

    参保人员凭医保电子凭证，可以在定点药店扫码购药，在定点医院挂号、就医、取药、诊疗、住院等应用场景实现扫码结算；也可以办理参保缴费、异地就医线上备案、门诊慢特病申请等医保业务，查询参保状态、结算报销、账户余额等信息。

医保电子凭证可以通过哪些渠道激活？

    医保电子凭证激活渠道分为官方渠道和第三方渠道。参保人员可选择任意一种渠道激活。

医保电子凭证怎么激活？

                  国家医保APP激活流程

为什么要激活医保电子凭证?

    参保人员只有在手机上领取了医保电子凭证，并完成激活流程后，才能实现支付、结算、线上查询、异地就医备案等功能。

医保电子凭证在哪些地方可以使用?

    2021年医保电子凭证全面推广后，将覆盖到全省所有定点医药机构，参保人员激活领取医保电子凭证后，可在参保登记、医保查询、门诊挂号、就医结算，药店购药等各类医疗保障业务场景使用，实现参保人员线上医保服务的全覆盖。

政策及解读

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)

    2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)发布，《意见》提出了“1+4+2”的总体改革框架。其中“1”所指向的是加快建成多层次医疗保障制度体系，是总体改革目标；“4”所指向的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管，是关键机制；“2”所指向的完善医药服务供给和医疗保障服务，是两大支撑体系。

    医保电子凭证的推广应用，是贯彻落实《意见》精神，全面深化医疗保障制度改革，努力把制度优势转化为治理效能的具体工作，将加快推动医疗保障改革迈向新阶段。

国令第735号《医疗保障基金使用监督管理条例》

    2020年2月25日颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，健全严密有力基金监管机制。

    2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)(以下简称《条例》)发布，该《条例》自5月1日起实施，这是医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件。

   《条例》对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定，对于依法加强医保基金使用的监管具有重要意义，同时，对于医疗机构依法合规规范使用医保基金，用好管好老百姓的“救命钱”也至关重要。

生活案例

参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为?会有哪些相应处罚?

    答：个人有以下情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正。造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员个人行为的，暂停其医疗费用联网结算3个月-12个月：将本人的医保凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保险待遇骗取医保基金；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益；

    此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医保凭证冒名就医、购药；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医保文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

    构成犯罪的，依法追究刑事责任。